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        安全(RCA)推進應用感觸

          說起RCA,安全管理人員都知道,它是“事故根本原因分析”的一個英文縮寫。同時也是一種科學的安全管理工具。在這里,我和大家聊聊“事故根本原因分析(RCA)”在安全管理方面的推進運用過程中,本人前后經歷的一些事和感觸。

          對于安全事故原因RCA分析法的運用和普及,我的感觸頗多:記得在柳工第一次運用事故RCA分析在2010年9月,當時正是原驅動橋廠橋殼車間發生“9.21”手指壓傷事故。事故起始是三位維修工在維修折臂吊,在重新組裝過程中,一維修工搖動折臂上下對孔時,動臂受搖動突然張開,將其中一名員工握在折臂中的手指夾傷。事故發生后,分廠立刻成立調查組并召開了緊急安全會議。在事故分析會上,首先由公司安全部領導對我們進行了事故根本原因分析(RCA)培訓,他闡明了事故根本原因分析的目的,是為了查清事故發生的經過及原因,提出有效的整改措施,并從中吸取教訓,從而防止類似事故的發生。同時指出:“安全事故發生的根本原因往往不止一個,原因分析可以幫助調查員辨認出多種根本原因或潛在的根本原因。強調事故根本原因分析(RCA)的關鍵是在尋找事實,而不是尋找誰的錯。以便對事故作出正確的評價并解決問題以消除它的負面影響。”RCA推進應用分為四個階段進行:準備階段、執行和調查階段、分析階段、糾正階段。大家經過培訓后開,始啟動RCA分析法對此次事故進行剖析。當時我做現場管理員,和我師傅曾工一起做此次事故的RCA分析。由于RCA分析法大家第一次接觸和學習運用,我們也是邊摸索邊改進。RCA分析給我的第一印象和感覺有兩點:第一、麻煩;第二、還是麻煩;如同老虎吃王八———無從下手。從準備階段開始,調查人員,事故處理機構建立,再經過加班加點反復推敲,從事故的證據收集、員工談話、到人為因素和工作因素的逐個排查和剔除,再把所有的證據組織起來,繪制關鍵因素圖表......加班加點整整用了2天時間,才勉強做得出一個還算合格的RCA分析報告。經過RCA分析,我們共找出11個因素,留下4個要因,其中兩條主要原因就是:一、維修工沒有注意到平衡吊動臂在慣性的作用下會自動收縮合并歸位,直接造成了此次事故的發生。作業時沒有意識到該風險,而作業指導書里也沒有涉及到該風險。為此在事故整改措施中對作業指導書進行了修改。二、員工不會做風險評估,于是我們又對員工進行風險評估的培訓。使員工在工作時首先能自行判別存在的危險因素并加以防范。

          此次事故RCA分析,暴露了安全管理上的一些不足。雖說安全問題雖然無大小,但是我們可以利用RCA分析方法,根據不同安全問題判定出危險因素等級,區分出安全隱患的輕、重、緩、急,而不在是盲目的“點到哪里,整改哪里”。此次事故的總結,按以往的安全事故分析方法,以安全事故“四不放過”原則作為基本,全部以文字和通報形式作為處理手段,相對比較籠統。而使用事故RCA分析法,安全問題一一抽絲剝繭,以圖表方式逐層清晰的展現在大家面前,細致且一目了然。事故RCA分析為我們公司的安全管理多元化開啟了一個新的大門。它用科學的手段去完善和管理安全。能靈活運用事故RCA分析方法,就多了一個解決問題的手段。我們可以在運用事故原因RCA分析法處理問題的同時,直接感受到它的魅力:它能從現場實際操作中分析發現的安全隱患;它由粗放式的分析問題模式,轉入細致的分析問題,從而有效避免在判斷問題是否是安全危險因素時造成“錯、漏”現象;它把“可能是...原因”“可能由于...造成這樣”等等這些一系列含有“可能”這些推敲字眼的話語,和以前模糊靠猜測的不確定問題進行區分,并確定下來;它能從事故處理的預防措施中找出問題發生的源頭,并從源頭抓起,更好的避免類似安全事故再次發生,同時對完善員工安全作業指導書起到了關鍵的作用。

          隨著事故RCA分析的不斷深入運用和普及,不只是出了醫療急救事故后才使用事故RCA分析,從最基本的險肇事故開始,也列入RCA分析,它的作用給我們帶來了顯而易見好處:它能更準確的辨識危險源,使員工能及時發現工作中出現的不確定安全因素;它使管理者對新出現的不確定安全因素能及時知曉并進行有效的預防和控制,從而盡可能的避免其轉化為實質性安全傷害事故。2009年至今,我們對驅動橋廠員工作業環境危險因素進行了梳理和有效識別,危險源識別從原來的247個增加到288個,其中,梳理出的重要危險源由16個增加到19個(其中RCA分析法新梳理出3個重要危險源),并逐一對其進行了有效的控制。作為此次事故發生的車間及班組員工,他們的安全意識和思想心態也在悄悄的發生著轉變。面對工作中出現的安全隱患,大家由不清楚,到知會;從不會辨別隱患,到學會自己防范和消除部分隱患。從各顧各的自己埋頭自己干,到學會配合相互提個醒等等,員工安全意識在不斷逐步提高,6年來,車間及班組沒有在發生過一起安全事故。

          RCA分析給安全管理上帶來了新的突破,它為員工對現場作業環境危險因素的準確識別積累了更多的經驗,也為隱患排查整改打下良好基礎。在降低和避免安全事故的發生方面具有積極重要的實踐意義。

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        責任編輯 :Munro (易 安 網 版 權 所 有 ,未 經 授 權 禁 止 使 用 ,不 能 轉 載 ! )

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